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恶性淋巴瘤治疗前的注意事项?
2017-10-12 17:09:07
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   恶性淋巴瘤治疗前的注意事项?
  (一)治疗
  1.治疗原则和策略 当前临床肿瘤学发展方面具有3个公认的特点:循证医学、个体化和规范化。各较大的研究单位和协作组织对淋巴瘤均已有处理规范。美国NCCN提出可以将淋巴瘤分为:小淋巴细胞淋巴瘤/B细胞慢性淋巴细胞白血病;滤泡性淋巴瘤;弥漫性大B细胞淋巴瘤;原发性中枢神经系统淋巴瘤;斗篷细胞淋巴瘤;胃MALT;Burkitt淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤等7组。并制定了不同的治疗方案。他们特别指出斗篷细胞淋巴瘤治疗难度较大,一定开展适当临床试验。但是,胃的MALT他们认为应当首选抗生素治疗。淋巴瘤的个体化治疗除了病例类型以外还应当考虑其他因素。这就是年龄、一般状况、血LDH、结外病变和分期等。所谓中高度恶性淋巴瘤国际指数和预后的关系。在一定程度上使得淋巴瘤治疗的个体化更具新的内容。
  我们认为,对于恶性淋巴瘤患者,首次治疗前应根据患者全身状况、病理类型、原发病变的部位、临床分期及肿瘤发展趋向等,制定一个中西医结合、局部与全身、扶正与祛邪有机配合的综合治疗计划。对于已经做过治疗的患者,也要根据患者的主客观条件,对既往治疗的反应,分析各个阶段的主要和次要矛盾进行综合治疗。多年的经验说明重视不同阶段的主要任务、分清主次和辨证论治是取得治疗成功的主要前提。
  在肿瘤的综合治疗中我们一般的策略是:第1阶段是充分祛邪,最大限度地降低肿瘤负荷;第2阶段是将重点转移到骨髓和免疫功能的重建;第3阶段是再一次强化治疗使肿瘤残存细胞降到很少;第4阶段再转为提高免疫功能使病情巩固,这在淋巴瘤的治疗中十分重要(表4)。自20世纪50年代以来,本病的治疗效果逐渐有了进步,近年来采用合理、有计划的综合治疗,疗效有了进一步的提高。HD 60%~80%可治愈,NHL50%以上可以长期缓解。这成为肿瘤学中一个十分令人鼓舞的领域。
  在制定治疗方案时应考虑以下因素:
  
 
  (1)患者的全身状况:恶性淋巴瘤的发展,与患者的抗病能力有密切关系。从祖国医学的角度,注意分辨患者的虚实,也是采取合适治疗的前提。
  我国许多临床医务工作者从多年的临床实践中体会:重视患者的内因,在治疗前强调整体概念,治疗中注意保护患者自身的抗病能力,治疗后积极给以扶正治疗,调动、提高患者免疫功能,对于取得良好而稳定的疗效具有十分重要的意义。否则,不适当的治疗常可给患者机体带来损害。
  (2)肿瘤的病理分类:理想的病理分类应能反映肿瘤细胞的增殖、分化程度和机体对于肿瘤生长的反应两方面。病理分类在一定程度上是目前决定治疗方案等的重要因素。前已述及HD的亚型不同临床发展规律不同,预后也都有一定的差异,在治疗安排上都应适当注意。
  (3)临床分期:在现阶段临床分期仍是决定治疗方案特别是放疗的决定性因素之一。在临床上一个重要的任务是确定真正属于Ⅰ、Ⅱ期的病人及侵犯范围。这些病人可通过局部或区域性治疗治愈。
  (4)原发部位:不同原发部位在一定程度上决定病理类型和对治疗的反应。例如由HIV感染引起的淋巴瘤很容易侵犯中枢神经系统,而原发的胃淋巴瘤相当多是MALT,并且和幽门螺旋杆菌感染相关可以应用抗生素治疗,因此预后较好;
  (5)肿瘤发展趋向:反映了肿瘤与机体之间的平衡关系。病人的细胞免疫功能状态,是目前受到重视的一个方面。有的患者虽属Ⅱ期,但发展迅速,即使可能手术也不应贸然进行,而应先开始放射或药物治疗,待肿瘤缩小后再考虑手术。
  (6)有无巨块:有无巨块对HD的预后影响很大。肿块愈大,对化、放疗的反应愈差,而且较易残存耐药细胞成为复发的根源。
  (7)血LDH和白细胞介素-2受体水平、肿瘤细胞mdr的表达等均可决定治疗的结果。
  总之,如何安排“攻”、“补”是一个全面分析内因和外因的问题,而如何合理安排全身局部治疗,也要首先分析和认识对于患者来说究竟全身播散是主要矛盾,还是局部增长是主要问题。应该说相当多的淋巴瘤病人,特别是Ⅱ、Ⅳ期的病人,都有一定程度的免疫功能低下,应予注意。国内许多单位的经验是,既反对不考虑患者具体情况千篇一律地给予大面积照射,也不赞成不分青红皂白地“冲击”化疗;对于有全身播散的恶性淋巴瘤,先进行合并化疗,待病变局限后配合一定剂量的放疗,在治疗中和治疗后较长时间内给予中医扶正治疗,常可取得良好的治疗效果,对患者劳动能力的恢复也有裨益。
  在制定综合治疗计划时,各科室密切协作,共同制定计划:首次治疗常常是能否取得良好疗效的关键,所以应当慎重讨论,至少应考虑到以下几方面:
  ①局部与全身治疗的合理应用:对于病变恶性程度较低又比较早期的病例,放射治疗可取得好的、甚至根治的效果;已有全身播散或晚期病例,应以药物治疗为主。HD倾向于侵犯邻近淋巴区,较少侵犯结外器官或组织,因之较大面积的淋巴区照射效果较好;NHL的扩散常有“跳站”现象,较易侵犯远处淋巴结或结外器官,因之大多需要全身性药物治疗。腹腔内尤其是消化道的NHL在可能时应争取手术切除,以后再配合其他治疗以减少梗阻或穿孔的可能性。
  ②祛邪与扶正相结合:在放疗或化疗后采用中西医结合的扶正治疗包括有效的生物治疗,有利于疗效的巩固和机体细胞免疫功能的恢复;在放疗或化疗中配合中药治疗可减轻毒性反应。治疗前强调整体观念;治疗中注意保护病人自身的抗病能力,避免不必要的过分治疗;治疗后积极调动、提高病人的免疫功能,这在恶性淋巴瘤的治疗中具有特殊的重要意义。
  ③诱导、巩固与加强治疗的序贯应用:根据肿瘤增殖动力学的观点,肿瘤细胞由1011减少到109,临床上即出现完全缓解,肿大的淋巴结基本消失,但若不采用巩固治疗,一定时间内将会出现复发。因此,在完全缓解后必须序贯采用巩固与加强治疗,而未达缓解的病人则应千方百计争取完全缓解,并对病人较长时间的观察与随访,以争取治愈。
  ④对具体问题进行具体分析:应根据病人的各方面情况对治疗计划加以调整。病情的发展趋向和机体状况应予特殊重视。目前对一些发展缓慢的HD不主张过分强烈的治疗,以免过分抑制病人的免疫功能;而对于发展急骤的病人则必须给以强烈治疗,以尽快争取完全缓解从而达到治愈。此外,对有上腔静脉压迫综合征、骨髓受侵的病人都应根据具体情况进行特殊处理。
  2.治疗模式 淋巴瘤的治疗已经取得很大进步,在整个恶性肿瘤中疗效较好,治愈率也较高,但HD和NHL之间,特别是不同类型的NHL差别较大。一般认为NHL的治疗可根据一定原则,请参见表5。
  
 
  3.几种恶性程度NHL的综合治疗方案 表6为淋巴结受侵为主的低、中高度恶性NHL的综合治疗的原则和方案,可供参考。
  
 
  (二)预后
  通过适当的治疗多数HD可能治愈。除了注意前述的治疗原则以外,应注意以下两方面:
  1.复发病人的处理 对于初次治疗失败或治疗后复发的病人,应采取特殊的强化处理。这些病人的肿瘤细胞大都具有一定抗药性,甚至具有多药耐药基因(mdr)和P糖蛋白的表达。因此,选用互不交叉耐药的化疗如ABVD方案及高剂量化疗加自体骨髓移植和粒细胞-集落刺激因子(G-CSF)可取得较好的疗效。Armitage等和Carella等报道,这样治疗的病人可有35%~45%长期生存。造血干细胞输注也已取得一定结果,但远期疗效有待观察。目前认为,这样的治疗主要适用于第1次治疗缓解期不是1年的HD病人,不适于年迈、一般状况不佳、多处病变且对常规化疗抗拒的病人。
  2.治疗的远期并发症 由于有效的治疗可使多数病人长期生存,化疗及(或)放疗的远期并发症值得注意。其中比较重要的有:
  (1)急性粒细胞白血病(AML):发生于治疗后2~10年,可有多种分子生物学异常,特别是第5和第7染色体。目前一般认为:①单放射很少引起AML;②MOPP 6周期治疗的病人在10年内发生AML的风险为1.5%~3.0%;③ABVD单用也很少引起AML;④有些报告认为烷化剂与放疗有协同作用,美国NCI统计在应用MOPP方案治疗的HD病人中,14例发生AML,其中13例为合并放疗的病人。发生AML的风险在5年为3%,10年为10%,高峰为治疗后6年。这组HD病人AML的发生率为正常人的96倍。意大利米兰的报告单用MOPP治疗的病人12年积累发生AML的占1.4%;MOPP加放疗的为10.2%;先作放疗以后再用MOPP解救的病人为15.5%。但最近的报告则说明这种协同效应并不明显。⑤HD病人治疗后10~12年,发生AML的风险恢复到正常。因之烷化剂如氮芥、苯丁酸氮芥(瘤可宁)、亚硝脲类、丙卡巴肼(甲基苄肼)是主要引起AML的药物。
  (2)NHL:长期生存的HD病人发生NHL已屡有报道。多数为中度恶性结外NHL,特别是原发于消化道B细胞NHL。我院1243例HD中有2例分别在治后6年和12年发生NHL。
  (3)其他实体瘤:也有一定程度的增多,特别是照射区域如甲状腺癌等。由于HD和NHL的疾病类型和生物学行为不同,Ann Arbor分期法并不能准确反映NHL患者预后。治疗前NHL许多临床特征与患者的生存期密切相关,例如诊断时的年龄、全身(B)症状、体力、血清LDH、血清B2微球蛋白、淋巴结和结外累及部位的数量、肿瘤负荷以及是局限期还是进展期。反应肿瘤生长及侵袭能力的临床特征包括LDH、B2微球蛋白、分期、肿块大小、淋巴结和结外部位的数量、骨髓浸润等;体力、B症状表明患者对肿瘤的反应;反映患者对强烈化疗耐受能力的指标有体力、骨髓浸润和年龄。临床治疗前上述因素包括了就诊时肿瘤体积和肿瘤浸润程度,可成为患者的预后因素。
  国际指标:美国、欧洲和加拿大开展的国际NHL预后因素研究,结果表明与生存期相关的临床特点包括年龄、LDH、体力、分期和结外病变部位的数目(表7)。
  
 
  国际预后指标是根据上述特征,将具有不同死亡危险因素的患者分成不同的亚组(低度、低中度、高中度、高度)。预计这4组5年生存率分别为73%、51%、43%和26%(表8)。由于年轻和年老患者在治疗方案强度上可能有所不同,60岁或年轻的患者有可能被选入更强烈方案治疗组,所以对60岁或更年轻患者建立了年龄校正模型(年龄校正国际指标)。年轻患者中,只有分期、LDH、体力与预后有关,将60岁以下的患者分为4个危险组,预计其5年生存率分别是83%、69%、46%、32%。国际预后指标不仅适用于侵袭性NHL,同时也适用于惰性淋巴瘤。
  
 
  近年来,已发现肿瘤细胞增生、免疫表型、黏附分子表达和真核细胞异常的细胞学和分子学特性与生存期相关。这种新识别的生物学指标将有望最终取代临床特征,并对特异性亚群患者基础治疗有指导意义。
  NHL的分子生物学特征是IgH和TCR基因重排以及特异染色体易位。PCR技术检测特异基因重排或染色体易位的敏感性可达1/100万,因此可用于进一步评价淋巴系统肿瘤的微小残留病变(MDR),并对确定早期复发有帮助。MD Anderson肿瘤中心应用PCR技术研究滤泡型淋巴瘤患者的血液标本,发现治疗3~5个月内t(14;18)阴性的患者与阳性患者相比,生存率明显增高5年FFS,PCR(-)者为90%,PCR(+)者为40%,P=0.008。对200多例行自体骨髓移植接受体外净化骨髓的患者,分别在净化前后取骨髓标本进行PCR分析,114例存在t(14;18)易位,净化前这114例的骨髓标本:PCR为阳性,净化后57例PCR阴性,其中仅4例(7%)复发。而51例骨髓净化后PCR检查为阳性的患者中有26例(46%)复发。
  虽然目前MRD的分子生物学检查尚未用于分期和治疗,但将来很有可能影响治疗策略。
 

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